1 Politique de confidentialité2 Préparation en vue de cette conversation3 Résumé4 Mon mandataire ou mes mandataires spéciaux5 Exprimez vos désirs Politique de confidentialité HPCO conservea les renseignements que vos fournirez dans ce cahier d'exercices pendant 30 jours pour vous laisser le temps de terminer les exercices, puis de sauvegarder et imprimer le cahier. Les renseignements que vous fournissez sont confidentiels. Nous ne nous en serviront pas, sous quelque forme que ce soit. Prénom et nom de famille Prénom Nom de famille Votre date de naissance Votre adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Votre numéro de téléphoneVotre adresse courriel N’oubliez pas: En Ontario, vous pouvez exprimer vos désirs sur les soins médicaux que vous recevrez à l’avenir soit verbalement, soit par écrit. Si vous désirez prendre des notes et inscrire vos réflexions sur vos désirs, vous pouvez les inscrire dans l’espace réservé à cet effet dans cette section. Résumé Lorsque vous confirmez l’identité de vos mandataires spéciaux et que vous leur décrivez vos désirs, vos valeurs et vos croyances, vous effectuez votre planification préalable des soins. Cette planification aide les gens qui vous entourent à prendre des décisions en votre nom. Elle calme leur anxiété et leur permet de mieux comprendre et respecter vos désirs. Si vous effectuez cette planification préalable des soins, on respectera vos droits de patient s’il vous arrive d’être mentalement incapable, parce que votre mandataire spécial saura ce qui est important pour vous. Il sera prêt à prendre en votre nom les décisions que vous prendriez vous-même. Voici quelques questions à vous poser avant de lancer ces conversations : À quoi devrais–je réfléchir, ou que devrais–je faire avant de lancer cette conversation?Qu’est ce qui rend ma vie agréable? (p. ex. passer du temps avec mes proches et avec mes amis, ma foi, mon amour du jardinage, la musique, les arts, le travail, mes passe-temps, mon animal de compagnie)Qu’est–ce qui est le plus important pour moi? Être capable de _____________ (p. ex. demeurer autonome, prendre mes propres décisions, bien manger, que l’on respecte ma vie privée, reconnaître les gens qui m’entourent, parler avec des gens)Quelles sont les trois choses les plus importantes que je veux que mon mandataire spécial, mes proches, mes amis et peut-être mes fournisseurs de soins comprennent au sujet des soins médicaux et personnels que je désire recevoir à l’avenir?Qu’est–ce qui me préoccupe face à l’évolution de mon état de santé?Autres réflexions : Mon mandataire ou mes mandataires spéciaux Je discuté, ou je vais discuter, de mes désirs quant aux soins médicaux que je voudrais recevoir à l’avenir avec le ou les mandataires spéciaux désignés ci–dessous. Selon la liste hiérarchique prévue dans la Loi de l’Ontario,Mon mandataire spécial est : Prénom et nom de famille : Prénom Nom Ma relation avec cette personne :Numéro de téléphone :Autre numéro de téléphone :Adresse : Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal Adresse courriel : Cette personne est désignée dans une Procuration relative au soin de la personneOuiNonLa version originale de cette Procuration se trouve à l’endroit suivant :Si plusieurs mandataires se trouvent au même rang de la liste hiérarchique :OuiNonMon mandataire spécial est :Prénom et nom de famille : Prénom Nom Ma relation avec cette personne :Numéro de téléphone :Autre numéro de téléphone :Adresse : Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSaint MartinSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Adresse courriel : Cette personne est désignée dans une Procuration relative au soin de la personneOuiNonLa version originale de cette Procuration se trouve à l’endroit suivant : Le fait que vous ayez inscrit ces personnes comme mandataires spéciaux ne signifie PAS qu’elles ont le droit d’assumer ce rôle, à moins : Qu’elles se trouvent au rang le plus élevé de la liste hiérarchique des mandataires spéciaux et qu’elles remplissent les critères requis pour assumer ce rôle, OU Que vous les nommiez dans votre Procuration relative au soin de la personne et qu’elles remplissent les critères requis pour le rôle de mandataire spécial. Ce manuel de travail ne constitue PAS une Procuration relative au soin de la personne. Exprimez vos désirs Il est aussi important de faire part de vos désirs, de vos valeurs et de vos croyances à vos proches, à vos amis, à votre médecin et à votre équipe de soins pour qu’ils puissent aider votre mandataire spécial. Même s’ils connaissent vos désirs, votre médecin et les membres de votre équipe de soins sont obligés d’obtenir un consentement de vous si vous en êtes capable, ou de votre mandataire spécial si vous en êtes incapable, avant de vous administrer un traitement ou d’autres soins de santé, à moins qu’il s’agisse d’une situation d’urgence.Exprimez vos désirsQuelques notes sur mes désirsJ’ai aussi parlé de mes désirs aux personnes suivantes :Nom, relation avec moi, coordonnées.CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
